Bệnh Viện Pháp Việt: Hàng năm cứ đến mùa hè bệnh nhân đến cắt Amiđan tại các bệnh viện từ tuyến huyện đến Trung ương tăng lên rõ rệt. Do không nắm vững một số điều cần thiết, nên một số b.n phải quay về, làm tốn nhiều thời gian, công sức. Vậy những điều cần biết ấy là gì?
1. A-mi-đan là gì?
A-mi-đan (Amygdale) là tên gọi của các tổ chức bạch huyết nằm ở xung quanh vùng mũi họng. Các tổ chức này được Waldeyer lần đầu tiên mô tả, gồm: A-mi-đan vòm (Luschka); Amiđan vòi(Gerlach); Amiđan khẩu cái; Amiđan lưỡi; Sau này Gillette có bổ sung thêm Amiđan ở thành sau họng(AmiđanGillette).
Như chúng ta đã biết, không khí và thức ăn đi qua hầu họng vào cơ thể được thì vi khuẩn(VK) cũng theo đó mà vào gây bệnh một cách dễ dàng. Vì vậy ở xung quanh vùng này có vòng Bạch huyết để ngăn cản sự xâm nhập của VK bảo vệ cơ thể.Thực vậy, các tổ chức Amiđan này sản sinh ra bạch cầu(lymphocyte) và kháng thể, tham gia trực tiếp và gián tiếp vào việc chống nhiễm khuẩn. Tuy nhiên các tổ chức này phát triển ở mỗi độ tuổi khác nhau: Ở trẻ em Amiđan vòm (Vegetation Adenoide), gọi tắt là VA, tăng mạnh. Ở tuổi thanh thiếu niên, Amiđan khẩu cái (ngành y tế quy định gọi tắt là A) phát triển mạnh(hình 1), sau đó giảm dần ở người trưởng thành và teo đi ở tuổi già.
Thực ra viêm A là bệnh thông thường ở trẻ em, nhờ có bị viêm cơ thể mới làm tròn nhiệm vụ miễn dịch, trẻ nào không bị viêm, nhiệm vụ miễn dịch không hoàn thành, sau này rất dễ bị nhiễm trùng. Nhiệm vụ miễn dịch của A so với VA tuy có muộn nhưng kéo dài hơn và có tầm quan trọng hơn.
2. Có nên cắt A không? Có nhiều quan điểm khác nhau:
Quan điểm bảo tồn (Conservation): Mỗi phần của cơ thể có chức năng riêng của mình, không có cơ quan nào thừa. A là hai khối tổ chức bạch huyết lớn nhất của vòng bạch huyết Waldeyer nên nó có vai trò rất lớn trong việc sản sinh ra các tế bào bạch cầu (lymphocyte), trực tiếp tiêu diệt VK, ngăn cản không cho chúng xâm nhập vào cơ thể qua đường ăn và đường thở. A còn gián tiếp tham gia vào việc chống nhiễm khuẩn theo cơ chế miễn dịch (xem hình 2). Ở trẻ nhi từ 6 tháng tuổi trở đi, khi kháng thể của mẹ truyền qua rau thai hết, thì các tổ chức bạch huyết thuộc vòng Waldeyer bắt đầu hoạt động để huấn luyện và làm trưởng thành hệ miễn dịch, đối phó với VK.
Vì vậy người ta khuyên không nên cắt A, nếu A bị viêm nên dùng thuốc nâng đỡ để bảo tồn. Khi cắt A, cơ thể sẽ giảm khả năng chống nhiễm trùng.
Quan điểm " Lò Viêm" (Local infection): Cấu trúc của tổ chức A có rất nhiều khe hốc. Trong quá trình sống cơ thể luôn luôn đấu tranh với các VK có sẵn trong các hốc. Khi cơ thể giảm sức đề kháng: Cảm lạnh, nhiễm khuẩn lây như cúm, sởi... VK trở lên ác tính và gây bệnh.
Quá trình viêm được phát động, nếu cơ thể thể thắng VK, bệnh khỏi hẳn không để lại di chứng gì. Nếu thất bại, VK xâm nhập vào tổ chức A, tạo nên các bọc mủ. Bọc mủ ngày càng dày, nên VK vẫn tồn tại mà không bị tiêu diệt bởi kháng sinh. Chờ khi cơ thể giảm sức đề kháng, VK tung từng đợt vào máu, gây bệnh ở nhiều nơi, biểu hiện lâm sàng là: B.n cảm giác gai rét, ớn lạnh...
VK hay gặp là liên cầu b tan huyết nhóm A, có khả năng gây những biến chứng nguy hiểm, đặc biệt là vào thận, khớp, màng tim.
Cơ chế gây bệnh như sau
Khi gặp VK, đại thực bào “nuốt chửng” và phân giải cấu trúc của nó, gọi là kháng nguyên (K.N), mang thông tin đến tế bào lympho T, lympho B, phát động cơ chế miễn dịch. Kết quả là sản sinh ra kháng thể (KT) chống lại VK(KT dịch thể và KT tế bào). Song do cấu trúc vỏ VK giống với cấu trúc màng khớp, màng tim. Kết quả là cơ thể sinh ra kháng thể chống VK thì đồng thời cũng chống lại chính bản thân mình. Đó gọi là bệnh thấp.
Vậy cơ chế gây bệnh này lúc đầu là nhiễm trùng, sau đó là dị ứng. Tức là nhiễm trùng có trước, dị ứng có sau. Cơ chế này đã phát động thì không dừng lại, mặc dù ổ nhiễm trùng(là A) đã được loại bỏ. Có nghĩa là nếu viêm A mạn tính đã gây biến chứng thấp khớp, thấp tim thì dù ta có cắt A, quá trình thấp vẫn diễn ra. Cơ chế bệnh sinh trên đã được khoa học chứng minh:
Nghiên cứu trên 5000 cháu viêm A mãn tính, cơ thể thường gầy, da hơi xanh. Sau cắt A, người ta thấy các cháu lớn rất nhanh, tăng cân, da hồng hào. Chứng tỏ khi A bị viêm tiết ra chất ức chế sự phát triển của cơ thể. Khi cắt A, yếu tố ức chế không nữa nên cơ thể phát triển nhanh.
Khối lượng của A bằng 1/13 toàn bộ khối lượng hệ bạch huyết cơ thể. Cắt A cũng không ảnh hưởng nhiều đến toàn bộ hệ thống.
Với các lý luận trên, những người theo quan điểm “lò viêm” đề nghị nên cắt A rộng rãi, để phòng những biến chứng nguy hiểm.
Quan điểm trung gian: Kết hợp cả hai quan điểm trên: Khi A bị viêm nhiễm nhưng vẫn còn chức năng bảo vệ thì bảo tồn. Nếu viêm nhiễm nhiều lần, gây biến chứng có hại cho cơ thể, thì phải cắt bỏ.
3. Khi bị viêm A biểu hiện bệnh thế nào?
Có 2 dạng là viêm A cấp và mãn.
Viêm A cấp: Là tình trạng viêm xung huyết của Amiđan khẩu cái, thường do VK, vi rút gây ra. Bệnh hay gặp ở trẻ em và thiếu niên.
Triệu chứng toàn thân: Bệnh bắt đầu đột ngột với cảm giác rét hoặc gai rét, sốt 38-39 0C, có thể 400C, người mệt mỏi, chán ăn, nước tiểu đỏ.
Triệu chứng cơ năng:
Cảm giác khô họng, rát và nóng ở vùng họng, vị trí của A. Sau ít giờ chuyển thành đau họng, đau nhói lên tai, đau tăng khi nuốt, khi ho.
Thở khò khè, đêm ngáy to.
Viêm có thể lan xuống thanh quản, khí quản, gây ho từng cơn, đau, có đờm nhầy, giọng nói khàn.
Triệu chứng thực thể:
Lưỡi trắng miệng khô. Niêm mạc đỏ, A sưng to.
Các tổ chức Lympho thành sau họng nổi rõ. Phần lớn thể này do virút gây lên.
Trên bề mặt A có nhiều chấm mủ trắng, thường do VK liên cầu, tụ cầu gây nên.
Viêm Amiđan mãn tính:
Bệnh hay gặp ở thanh thiếu niên do viêm A nhiều lần. Quá trình này có thể làm cho A to ra, đó là thể quá phát, hoặc ngược lại có thể làm cho A nhỏ lại, đó là thể xơ teo. Thể xơ teo hay gây biến chứng.
Triệu chứng toàn thân:
Thường nghèo nàn ngoài những đợt tái phát, người bệnh thể trạng gầy, da xanh, chậm phát triển, hay sốt vặt.
Triệu chứng cơ năng:
Cảm giác nuốt vướng, có khi thở khó, nhất là thể quá phát.
Ngứa rát họng, hơi thở có mùi hôi do chứa mủ trong hốc của A.
Ho khan hoặc từng cơn nhất là buổi sáng lúc ngủ dậy. Nói giọng mất âm sắc thỉnh thoảng khàn nhẹ.
Triệu chứng thực thể:
Thể quá phát: Khám họng, hai A sưng to, có khi chạm nhau. Niêm mạc đỏ. Trong A nhiều hốc mủ trắng. Thể này chia làm 3 loại:
A có cuống: Kích thước lớn, sờ thấy mềm mại.
A treo: To và phát triển xuống hố lưỡi thanh thiệt.
A lẩn: Bị phần lớn trụ trước che, nhìn lẫn vào màn hầu.
Thể xơ teo: Thể này thường gặp ở người lớn, A nhỏ bề mặt gồ ghề, lỗ chỗ chằng chịt những xơ trắng có chấm mủ nhỏ. A thường rắn, mất tính mềm mại, ấn vào A có thể thấy mủ phòi ra giống hạt cơm, mùi thối.
4. Nếu A đáng cắt mà không cắt thì có tác hại gì? (biến chứng)
Viêm tấy quanh A (áp xe quanh A), bệnh nhân sốt, nuốt đau, nói giọng ngậm hạt thị, A bị khối mủ sưng đẩy lồi vào eo họng( hình 5).
Biến chứng gần: Viêm mũi, viêm xoang, viêm tai giữa, viêm tấy hạch dưới hàm, hạch thành bên họng.
Viêm thanh khí phế quản: Bn ho, khạc đờm, khàn tiếng, đau ngực.
Biến chứng xa: Viêm nội tâm mạc, viêm thận, thấp khớp.
Nhiễm trùng huyết (hiếm): Vi trùng ở tổ chức A tung vào máu gây nên.
5. Khi bị viêm A thì điều trị thế nào?:
Có hai phương pháp là nội khoa và ngoại khoa.
Viêm A cấp:
Nằm nghỉ ngơi, ăn uống nhẹ nhàng.
Dùng thuốc giảm đau, hạ nhiệt.
Kháng sinh: Khi viêm nặng hoặc đe doạ biến chứng.
Nhỏ mũi bằng acgyrol, naphtazolin.
Súchọng bằng các dung dịch kiềm nhẹ: Nước muối, BBM (Bicarbonate Na-Borate Na-Methol).
Viêm A mãn:
Dùng thuốc ít kết quả. Ngoại khoa (cắt A) là cơ bản.
6. Những trường hợp nào nên cắt A? (chỉ định)
Tần số: Viêm nhiễm quá 5 lần/năm hoặc quá 7 lần/2 năm liên tiếp.
Đã có biến chứng tại chỗ: Viêm tấy A, áp-xe quanh A.
Đã có biến chứng gần: Viêm họng, viêm tai giữa, viêm mũi xoang, viêm kết mạc, viêm thanh quản, viêm khí phế quản, viêm phổi...
Đã có biến chứng xa: Nhiễm trùng huyết, viêm thận, viêm khớp, viêm màng trong tim...
Ảnh hưởng đến sự phát triển của cơ thể về thể chất, tinh thần.
Ảnh hưởng chức năng nuốt, nói, thở (đêm ngáy to+cơn ngừng thở).
Viêm Amiđan gây hôi miệng.
7. Những trường hợp nào không nên cắt A?(chống chỉ định).
B.n có bệnh về máu: Suy tuỷ, bệnh máu trắng, bệnh ưa chảy máu, xuất huyết giảm tiểu cầu...
B.n có bệnh mạn tính: Hen, suy tim, lao, đái đường...
B.n có bệnh cấp tính: Viêm A cấp, áp-xe, thấp tim tiến triển...
B.n có sức đề kháng kém: Quá trẻ hoặc quá già (<10t; >50t). B.n suy giảm miễn dịch(AIDS), suy dinh dưỡng...
Phụ nữ trong thời kỳ kinh nguyệt, thai nghén, chửa đẻ, cho con bú.
Địa phương đang có dịch.
8. Bệnh nhân có đủ điều kiện để cắt A, nên chuẩn bị gì?
3 ngày trước khi cắt A, uống kháng sinh và vitamin K là tốt nhất.
Tối hôm trước, ăn uống đầy đủ, 10giờ đêm có thể ăn thêm bữa phụ và uống an thần để ngủ ngon không ảnh hưởng sức khoẻ hôm sau.
Buổi sáng hôm cắt phải nhịn ăn, uống.
Có người nhà chăm sóc đi cùng.
9. Có mấy phương pháp cắt A?
Phương pháp áp lạnh: Dùng Nito lỏng khi bốc hơi làm lạnh đóng băng phá vỡ tế bào. Phương pháp này không triệt để vì bao xơ của tổ chức A vẫn còn, tổn thương rộng, hình thành xơ sẹo nhiều sau phẫu thuật.
Cắt A bằng dao Sluder điện: Gây tê tại chỗ, dùng dao điện cắt A ở trạng thái chập mạch, giống như đốt điện, nên mất máu ít. Hốc mổ được bao bao bởi lớp màng Protein khô đông vón do nhiệt độ cao.
Cắt A bằng dao Sluder truyền thống: Tiền mê + Gây tê tại chỗ. Cắt A b.n tư thế ngồi, thời gian trung bình 10 phút. Đây là phương pháp cắt A triệt để, khá an toàn, kinh phí thấp. B.n theo dõi sau 6 tiếng, nếu điều kiện cho phép, về nhà được.
Cắt A bằng thòng lọng: Tiền mê + gây tê tại chỗ. Cắt A b.n tư thế ngồi.
Cắt A bằng bóc tách phối hợp với Sluder: Tiền mê + Gây tê tại chỗ. Cắt A b.n tư thế ngồi
Cắt A gây mê: Gây mê nội khí quản, cắt A bn tư thế nằm.
Phương pháp này an toàn nhất, đang áp dụng rộng rãi, tuy nhiên tốn thời gian và kinh phí nhiều so với các phương pháp kể trên. Sau cắt A, b.n có thể bị ảnh hưởng tác dụng phụ của thuốc mê.
Cắt A bằng dao điện 1 cực hoặc 2 cực: Bn gây mê, cắt A tư thế nằm.
Cắt A bằng Hammer: Cũng tương tự như cắt gây mê, dụng cụ Hammer vừa đánh tan tổ chức A vừa hút ngay.
Bệnh viện tuyến huyện và đa số tuyến tỉnh áp dụng cắt A truyền thống (tiền mê + gây tê tại chỗ, tư thế ngồi). Bệnh viện tuyến trung ương và một số tuyến tỉnh cắt A gây mê tư thế nằm.
10. Sau cắt A, chế độ theo dõi chăm sóc thế nào?
B.n về giường nằm nghiêng, để khăn giấy trắng dưới miệng. B.n không được nuốt, phải nhổ nước bọt ra, để BS theo dõi chảy máu. Khi nước bọt trong(không lẫn máu) 30 phút, thì được nuốt vì nước bọt cần cho tiêu hoá.
Lấy mạch nhiệt độ, huyết áp 30 phút/lần. Nếu nhịp tim tăng lên 10 nhịp/ 1 phút là có chảy máu, phải báo ngay BS phẫu thuật để xử trí.
Dùng thuốc giảm đau, kháng sinh sau mổ.
Chế độ ăn uống: 2 ngày đầu uống sữa lạnh, 2 ngày kế ăn cháo lỏng để nguội, 2 ngày sau nữa ăn cơm nhão(có rau, thịt băm, canh), 2 ngày kế ăn cơm thường nhưng để nguội. Sau 10 ngày b.n trở lại như bình thường.
Sau cắt A, hốc mổ có phủ một lớp màng trắng giống như mủ gọi là giả mạc. Ngày thứ 7-10, giả mạc bong đi có thể chảy ít máu, không đáng ngại.
Kiêng ăn uống các chất chua, cay, rắn, nóng, nước có ga, chất kích thích.
Kiêng nói 5 ngày. Tránh lao động nặng 1 tuần sau cắt.
11. Khi cắt A có thể có những biến chứng gì?
Chảy máu: Biến chứng hay gặp nhất, cần báo BS phẫu thuật xử trí ngay, tránh mất máu nhiều.
Đau: Không đáng ngại, dùng thuốc giảm đau.
Nhiễm trùng hố mổ: Bệnh nhân sốt cao, ho, đau họng. Dùng kháng sinh phổ rộng, liều cao.
Thế nào là cắt A, sau cắt liệu tổ chức A có mọc lại không?
Cắt A được định nghĩa là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ 2 khối Amiđan khẩu cái cùng với vỏ bao của nó.
Theo định nghĩa này thì phương pháp áp lạnh hoặc đốt điện để làm nhỏ khối lượng tổ chức Amiđan khẩu cái không phải là cắt A.
